ANEXO VIII RESOLUCION GENERAL N 896

SU MODIFICATORIA Y COMPLEMENTARIA

(TEXTO SEGUN RESOLUCION GENERAL N979)

REGIMEN DE ASISTENCIA FINANCIERA MODELO DE NOTA

Lugar y fecha,

C.U.I.T.:

 

N de ACUERDO (1):

Apellido y Nombres/Denominación o Razón Social:

 

Dependencia en la que se halla inscripto:

DETALLE DE LA DEUDA INCLUIDA EN EL ACUERDO DE PAGO

Impuesto/Recursos de la Seguridad Social:

Código:

DETALLE DE LAS OBLIGACIONES A CANCELAR

Concepto

N Ant.

Subconcepto

Período

Fecha Vto. Obligación

Importe

(2)

 

(3)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Total

 

 

 

 

 

DETALLE DE LOS PAGOS PARCIALES

Pagos Parciales

Vencimiento

de cada Pago

Capital

Importe

Int. Resarcit.

Importe

Int. Punitorios

Importe

Multa

Importe

Importe total de cada pago

Pago a Cuenta

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

Total

 

 

 

 

 

 

Razones que motivan la presente solicitud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El que suscribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en su carácter de (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . afirma que los datos consignados en la presente nota son correctos y completos y que esta Declaración se ha confeccionado sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.

 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Firma del contribuyente o responsable

Firma y sello del funcionario interviniente (1)

 

(1) A cubrir por la dependencia interviniente.

(2) DD.JJ., Anticipos, etc.

(3) Saldo DDJJ/Anticipos, Intereses Resarcitorios, Intereses Punitorios, Multa.

(4) Presidente, Gerente u otro responsable.